Estudios de casos de bloqueo/etiquetado

Estudio de caso 1:

Los empleados estaban realizando reparaciones en una tubería de 8 pies de diámetro que transportaba aceite caliente.Habían cerrado y etiquetado adecuadamente las estaciones de bombeo, las válvulas de las tuberías y la sala de control antes de comenzar las reparaciones.Cuando se completó el trabajo y se inspeccionaron todosbloqueo y etiquetadoSe retiraron las salvaguardas y todos los elementos fueron devueltos a su estado operativo.En ese momento, el personal de la sala de control fue alertado de que el trabajo estaba terminado y se les solicitó poner en marcha el sistema 5 horas antes de lo previsto.

Dos supervisores, que no estaban al tanto de la puesta en marcha anticipada, decidieron inspeccionar ellos mismos las reparaciones.Se les pidió que caminaran dentro de la tubería con luces para poder realizar la inspección.No realizaron ningunabloqueo y etiquetadoProcedimientos para el proceso de inspección.Tampoco notificaron al personal de la sala de control su decisión de último momento de realizar una inspección.Cuando los operadores de la sala de control iniciaron el sistema según las instrucciones, el petróleo comenzó a fluir a través de la tubería, matando a los dos supervisores.