La omisión del proceso de cierre patronal, un solo error, provocó una tragedia irreparable.

Al omitir el proceso de bloqueo, un solo error provocó una tragedia irreparable.
A las 3:50 de la madrugada del 26 de noviembre de 2025, una línea de producción automatizada de estampado de 1300 toneladas de la empresa sufrió una obstrucción. El operario de mantenimiento Jiang accedió al equipo para limpiar y depurar los moldes. De acuerdo con la normativa nacional de seguridad en la producción y el sistema de seguridad interno de la empresa, el mantenimiento del equipo debe seguir estrictamente el procedimiento de bloqueo y etiquetado (LOTO): desconectar la alimentación principal, retirar la fuente de energía, colocar etiquetas de advertencia, que el operario instale sus propios candados de seguridad, liberar la presión residual del equipo y, a continuación, realizar el mantenimiento.
Sin embargo, los miembros del equipo en el sitio generalmente tenían una mentalidad despreocupada, solo presionando el botón de parada de emergencia en el sitio, sin desconectar el suministro de energía principal, bloquear, colgar un letrero de advertencia de mantenimiento y no usar ningún candado de seguridad LOTO, ganchos de bloqueo de extensión o herramientas de estación de bloqueo de administración. El mantenimiento duró una hora, a las 4:45 am, el supervisor de la línea de producción Zhou reinició el interruptor principal de parada de emergencia e informó verbalmente al operador que no encendiera el equipo temporalmente; debido al fuerte ruido de la maquinaria del taller y la obstrucción de la comunicación en el sitio, el operador juzgó erróneamente que el mantenimiento había terminado y cerró directamente la puerta de seguridad del equipo y encendió la línea de producción de estampado.
En ese momento, Jiang aún se encontraba en la zona de operación del molde de la máquina herramienta. El equipo cerró el molde instantáneamente, generando una enorme fuerza de compresión. El personal de mantenimiento no tuvo tiempo de evacuar y sufrió una grave compresión mecánica en el acto. Tras 120 rescates en el lugar, se confirmó su fallecimiento a pesar de los esfuerzos realizados.
Análisis en profundidad: Cuatro importantes lagunas en la gestión del bloqueo/etiquetado se combinaron, y la línea de defensa de seguridad se perdió por completo.
El equipo de investigación realizó inspecciones in situ, revisó las grabaciones de vídeo e interrogó al personal, identificando múltiples niveles de infracciones en el accidente, todo lo cual apuntaba al fallo sistemático del sistema de bloqueo y etiquetado LOTO de la empresa.
Los empleados carecían de conciencia sobre la seguridad y, habitualmente, omitían los pasos básicos del procedimiento LOTO (bloqueo/etiquetado).
El equipo llevaba tiempo adquiriendo el hábito de "solo presionar el botón de parada de emergencia, sin bloqueo ni etiquetado". El personal de mantenimiento creía que solucionar la avería temporalmente no requería el engorroso proceso de bloqueo y desconocía que el interruptor de parada de emergencia solo cortaba temporalmente el suministro eléctrico, el circuito principal seguía energizado y existía el riesgo de un arranque accidental; el taller no disponía de una estación de bloqueo centralizada, los casilleros de seguridad, los ganchos de bloqueo de extensión para varias personas y las etiquetas de advertencia estaban apilados al azar, lo que dificultaba el acceso a los empleados y fomentaba aún más la violación de las normas de funcionamiento.
El sistema de gestión LOTO de la empresa se implementó en papel.
La empresa contaba con procedimientos operativos de aislamiento de energía por escrito, pero no dividía los puntos de bloqueo exclusivos para cada equipo, no proporcionaba suficientes herramientas LOTO compatibles, como ganchos de bloqueo de extensión, bloqueos de disyuntores y bloqueos de válvulas para máquinas de estampado; no había una estación de trabajo fija para el almacenamiento de candados, el número de candados de seguridad era insuficiente y no había ganchos de bloqueo de extensión entrelazados cuando varias personas realizaban el mantenimiento, lo que impedía lograr un candado por persona y un bloqueo conjunto.
La formación en seguridad y la supervisión in situ fueron completamente inexistentes.
La capacitación especial sobre bloqueo y etiquetado (LOTO) para empleados nuevos y antiguos fue solo una formalidad, sin práctica real de detener, aislar, bloquear y verificar el circuito eléctrico. Durante el mantenimiento del turno de noche, no se designó un supervisor de seguridad a tiempo completo, no existía un mecanismo unificado de confirmación de mantenimiento entre los equipos y solo se utilizaba la transmisión verbal de información operativa, lo que propiciaba desvíos de información.
Las inspecciones de seguridad diarias no verificaban los riesgos de violación del bloqueo/etiquetado.
La inspección de seguridad del taller se centró únicamente en la capacidad de los equipos y nunca verificó la aplicación de los sistemas de bloqueo en las operaciones de mantenimiento. En casos de infracciones graves, como el mantenimiento prolongado sin las medidas de seguridad adecuadas y la elusión de los sistemas de protección, estas no se detuvieron ni se evaluaron, lo que generó, con el tiempo, una importante brecha de seguridad.